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薬剤部

はじめに

国立循環器病研究センターは、高度先駆的医療はもちろん、指導的医療人の育成を目的とする、教育・研修を提供するナショナルセンターとしての使命を担っています。薬剤部においても、薬剤管理指導業務、病棟薬剤業務を通じて医薬品の適正使用を推進し、最適な薬物療法を提供しています。また、臨床薬学的研究を積極的に実施するとともに、病院、大学などとの連携も進めており、同時に循環器病疾患の薬物治療を専門とする薬剤師育成のため、薬剤師レジデント制の導入(平成22年度から実施)や薬剤師研修センター、他施設薬剤師、大学薬学部学生を受け入れ、教育・研修に力を注いでいます。

☆薬剤管理指導業務、病棟薬剤業務

薬剤管理指導業務は、1988年4月病院薬剤師の新たな業務として診療報酬に新設された入院調剤技術基本料施設基準に関わる業務が前身です。2008年4月の診療報酬改定では、ハイリスク薬を使用する患者さんに対して実施した場合を重点的に評価されるような体制となりました。2016年4月には後述の病棟薬剤業務実施加算の新設に伴い、病棟における薬剤師の業務は2面性を持つようになりました。薬剤管理指導業務は、患者様の個別化評価を行う業務として、特に安全管理が必要なハイリスク医薬品を投与されている患者さんに対しては薬剤管理指導料1を、それに該当しない患者さんに対しては薬剤管理指導料2を週1回に限り算定できるようになりました。薬剤管理指導業務は、従来の外来患者さん中心の業務から入院患者さんを指向した業務への転換であると同時に病院薬剤師本来の職能を期待する社会の要求でもあり、また薬剤師のチーム医療への参画の必要性を示唆しています。

薬剤部は、2006年4月より一般病棟の薬剤師常駐化を開始し、2008年4月には、特殊病棟も含め薬剤管理指導業務を通じて、持参薬確認、薬剤情報提供、抗菌薬・抗不整脈薬のTDM、副作用モニタリング、プレアボイド報告の収集を実施し、医療チームの一員として医療安全および薬物療法の質の向上に貢献しています(表1 )。

2012年4月の診療報酬改定において、病棟薬剤業務実施加算(加算1は週1回100点、加算2は1日80点)が新設されました。これは薬剤師が病棟において、医療従事者の負担軽減や薬物療法の質の向上に資する薬剤関連業務に対するもので、当センターでも2012年5月より算定しています。薬剤師は、全ての病棟に常駐することにより平日の全予定入院患者の持参薬を確認し、速やかな服薬計画の立案と医師への処方支援を行い、医薬品適正使用へ貢献しています。

2019年7月には新病院への移転を期に全病棟にサテライトファーマシーが新設され、病棟薬剤業務、薬剤管理指導業務にかかる薬剤師の業務を、すべてサテライトファーマシーで完結できるようにしました。これにより医師、看護師、コメディカルとの距離がより一層近くなり、今まで以上に活発に他職種との連携を図り、患者さんを中心としたチーム医療の充実化や医薬品適正使用に貢献できるよう活動しています。

チーム医療については、当センターはAST(抗菌薬適正使用支援チーム)、ICT(感染制御チーム)、NST(栄養サポートチーム)、褥瘡対策チーム、緩和ケアチームが稼働しています。2019年から新たに認知症ケアチームが立ち上がり、全ての医療チームへ薬剤師は積極的に参画しています。また、移植医療部や糖尿病・脂質代謝内科、腎臓高血圧内科等のカンファレンス、回診への同行、外来・入院患者向けの糖尿病教室、腎臓・高血圧教室、脂質異常症教室、脳卒中教室、心臓リハビリ教室へ参画し、循環器疾患の理解と発症予防につながる活動を行っています。

サテライトファーマシー
サテライトファーマシー  

【表1 薬剤師の病棟業務】

月平均件数 平成29年度 平成30年度 令和元年度
薬剤管理指導算定数 1,620件 1,680件 1,556件
薬剤管理指導実施患者数 1,325人 1,397人 1,243人


薬剤師常駐病棟では、入院時に薬剤師による初回面談を実施し、持参薬の確認とそれらに関する情報収集・評価を行い、必要な情報を医師等に提供することで、医療事故の防止を図っています。

薬剤師主導のプレアボイド収集報告体制および医薬品安全性情報報告体制を構築し、重篤な事例について日本病院薬剤師会および厚生労働省への正式報告を行い、医療安全に貢献しています(図1  図2)。


【図1 プレアボイド収集件数の推移】

【図1 プレアボイド収集件数の推移】

【図2 副作用報告件数の推移】

【図2 副作用報告件数の推移】

病棟では、患者さんへの集団指導として、各病態別薬剤や一般的な薬剤について知っておくべき知識についての指導も行っています。(表2)。

【表2 外来・病棟における各教室の日程】

教室名 開催日時
外来
高血圧教室 月1回(11:00~12:00)
薬剤師は10分程度講義。
概ね2か月に1回ローテーションされます。
腎不全教室
糖尿病教室
脂質異常症教室
病棟
糖尿病教室 毎週月曜(13:00~14:00)
腎臓病・高血圧教室 第1・3・5金曜(15:30~16:30)
脳卒中教室 第2・4水曜(14:00~15:00)
心臓リハビリ教室 月1回不定期(12:45~13:30)

☆心臓移植待機患者さんおよび移植後の患者さんに対する薬剤師のチーム医療における活動と役割

わが国では1997年10月の臓器移植法制定後、1999年2月に初めて心臓移植が施行され、20年経過した2010 年3 月までに70例の心臓移植が施行されました。その後、2009 年7 月17 日、「臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律」(改正臓器移植法)が公布され、6ヵ月後の2010年1月17日から改正臓器移植法の一部(親族への優先提供)が、同年7 月17 日からは全面的に施行されました。改正臓器移植法以降2011年7月12日までに、37例の心臓移植が施行され、2019年8月までに合計122例の心臓移植が施行されています。移植医療における臓器提供者が非常に少ない現状では、心臓移植適応患者さんの待機期間は非常に長くなっており、待機期間中に心不全が増悪し、カテコラミンなどの薬物療法で全身状態を維持できなくなった場合、補助人工心臓を用いた心機能の維持が試みられます。国立循環器病研究センターでは、移植待機患者さんと移植後の患者さんを重症心不全病棟の一貫した管理体制で、なおかつチーム医療体制をしき、患者さんケアーを行っています。その中で薬剤師もチーム医療の一員として活動しており、その役割はますます重要となっています(図3)。


【図3 補助人工心臓装着の患者さんおよび移植後の患者さんのチーム医療体制】

図3.補助人工心臓装着の患者さんおよび移植後の患者さんのチーム医療体制

補助人工心臓装着中の主な合併症として、挿入部の創部感染、血栓塞栓症・出血、心不全に伴う不整脈などがあります。一方、移植後の患者さんにおいては、急性・慢性拒絶反応・日和見感染等の問題があります。まず、主な合併症の一つとしての感染症の治療に際しては、薬剤師は院内ICTと連携をとりながら、適切な薬剤の選択とともに、有効な薬物血中濃度を確保するための薬物治療モニタリング(TDM)を行い、患者治療に参画しています。ポンプ内血栓塞栓症の予防および治療に関しては、ワルファリンが用いられます。ワルファリンは、多くの薬剤や食物との間に相互作用があり、併用により効果の増強や減弱を生じ、その結果、重大な出血や塞栓症が発生する場合があり、相互作用の把握が処方設計時に重要となります。薬剤師は、ワルファリンと併用薬剤との相互作用の情報提供を行い、適切な凝固能が確保できるようなファーマシューティカルケアを行っています。不整脈の治療に関しては、アミオダロン等のTDMを行い、その有効性の確保と副作用の防止に努めております。さらに、心不全の進行に伴い著明な食欲不振が発生する場合があり、体格指数(BMI)の低下が生命予後を左右するとの報告もあることから、心不全患者さんの栄養管理は重要な位置づけとなります。この問題を解決する上で、栄養サポートチーム(NST)の重要性が認識されており、そのチームの一員である薬剤師は適切な輸液製剤の選択などの栄養治療計画へ参画しています。一方、心臓移植後患者さんの場合、免疫抑制剤の効果不足による拒絶反応の発生や過剰投与による副作用を如何に防止するかが重要な課題となり、適切な免疫抑制剤の血中濃度管理が必須となります。薬剤師は、移植後に使用されるシクロスポリン、タクロリムス、エベロリムス、ミコフェノール酸モフェチル等の免疫抑制剤のTDMを行い、医師の処方設計に参画しています。また、移植後の日和見感染の予防・治療に関しては、薬剤師は移植前患者さんの場合と同様にTDMを行い、患者さんの治療に参画しています。以上のように、心臓移植術前後における薬物療法においては薬剤師によるファーマシューティカルケアを存分に発揮すべき場面が多く、チーム医療の中での薬剤師の薬学的専門性は不可欠となっています。現在の国立循環器病研究センターの心臓移植待機患者さんおよび移植後の患者さんに対する薬剤師のチーム医療における役割を図4に示します。


【図4 心臓移植待機患者さんおよび移植後の患者さんに対する薬剤師のチーム医療における役割】

図4.心臓移植待機患者さんおよび移植後の患者さんに対する薬剤師のチーム医療における役割

☆薬物治療モニタリング(Therapeutic Drug Monitoring :TDM)

薬物治療モニタリング(Therapeutic Drug Monitoring :TDM)とは、薬学の専門知識を生かした業務で、単に薬物濃度測定に留まるものではなく、個々の患者さんの血中薬物濃度を、薬物動態理論に基づいて解析し、投与設計に反映させることにより薬物治療を有効で安全なものに個別に最適化し、医薬品の適正使用に貢献するものです。

TDMは(1)副作用・薬物中毒の疑いの診断(2)用量調節による投与設計(3)治療効果の確認(4)服薬状況の確認を目的に医師の依頼に基づき血中薬物濃度を測定しますが、個々の患者さんの病態生理学的変動による薬物動態の変化が予想される場合や薬物相互作用が予想される場合は、薬剤師から医師へ積極的に採血タイミングをコンサルトしています。また近年では薬物代謝酵素に遺伝的多型が存在することが報告され、薬物血中濃度および薬効・副作用発現の個人差に大きく関与することが明らかになり、テーラーメイド医療においてもTDMは重要であるといえます。試験検査室では、抗不整脈薬をはじめとする循環器病薬、移植医療における免疫抑制剤や抗菌剤などの測定解析を行っています(図5 図6)。


【図5 薬物血中濃度測定件数】

薬物血中濃度測定件数

【図6 薬物血中濃度解析件数】

薬物血中濃度解析件数

業績(過去5年分を掲載)

最終更新日 2020年07月30日

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