1. 大動脈瘤とは？

大動脈は、心臓から送り出された血液が最初に通る、人体の中で最も太い血管です。大動脈は樹木のように細かく枝分かれしながら、体のすみずみまで血液を運んでいます。
その樹木の幹に当たる大動脈は、〈図１〉のように心臓から出てまず頭側に向かいます。クエスチョンマーク「？」のように弓状に曲がりながら脳や、左右の腕に栄養を運ぶ３本の枝を出し、幹の部分は背中側に回り下半身へ向かいます。その途中でもさまざまな重要な臓器へ枝分かれしていきます。

〈図１〉

大動脈瘤は、この大動脈（通常は20～25㎜程度）が「こぶ」のように病的にふくらんだ状態（30～40㎜以上）を指します。この「こぶ」ができた場所によって○○大動脈瘤と呼ばれ、胸部に動脈瘤がある場合を胸部大動脈瘤、腹部に大動脈瘤がある場合を腹部大動脈瘤といいます〈図２〉。胸部大動脈瘤はさらに詳しく、上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤、下行大動脈瘤に分類されます。胸部から腹部にかけて横隔膜を挟んで連続して大動脈瘤がある場合は胸腹部大動脈瘤といいます。

〈図２〉

2. なぜ「こぶ」ができるのでしょうか

大動脈瘤は大動脈の壁が弱くなっている部分がふくらんでできると考えられています。その理由は完全に解明されたわけではありませんが、動脈硬化、高血圧、喫煙、ストレス、高脂血症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、遺伝などのさまざまな要因が関係すると考えられています。その他にも外傷や感染・炎症などによる特殊な大動脈瘤があります。
また、大動脈瘤は、その形から、全体的にふくらんだ紡錘状瘤、部分的にふくらんだ嚢状瘤に分けられます。二つの形が混ざり合ったものもあります。一般的には同じ大きさであれば嚢状瘤の方が破裂の危険性は高いと考えられています。

3. 大動脈瘤の症状は？

大動脈瘤は自覚症状がないまま大きくなる場合がほとんどです。

胸部大動脈瘤が大きくなると周囲の組織が圧迫されて症状が現れる場合が稀にあります。声帯の動きをつかさどっている神経（反回神経）が「こぶ」で圧迫されて起こるしわがれ声（嗄声：させい）や食べたものが気管に入ってしまうこと（誤嚥：ごえん）などです。また、胸部や背部の痛み、血痰や息苦しさ、食物が飲み込みにくい、といった症状が現れることもありますが、胸部大動脈瘤が急速に大きくなって、破裂が差し迫っている可能性がありますので、すぐに専門医を受診する必要があります。

腹部大動脈瘤は、大きくふくらむと、やせている方で「こぶ」が目立つようになったり、腹部を触ったときに「こぶ」の中を流れる血流の拍動を感じることもありますが、自分では気づいていなかった腹部大動脈瘤が、他の病気で腹部の超音波検査やCT検査を受けた時に、偶然、発見されることがほとんどです。腹部大動脈瘤の破裂が差し迫った場合は、腹痛や腰痛が起こることがあります。瞬間的な痛みではなく、持続する強い痛みであることが多いようです。

症状がなく、気づかれないままに大動脈瘤が大きくなって破裂すると、胸やお腹の中に大量に出血し、激しい胸や背中の痛み、腹痛が起こり、ショック状態になります。急速に危険な状態に陥るため、緊急手術でしか救命できない場合がほとんどです。
最も重要なことは、軽い症状を契機に大動脈瘤と診断されたり、他の病気の検査の時に、偶然、大動脈瘤があると診断された場合には、定期的に専門医に相談してCT検査などで「こぶ」の大きさをチェックして経過を観察してもらうことです。

破裂して緊急手術となるような事態を避け、適切なタイミングで手術を受ければ、成功率のきわめて高い治療が受けられます。

4. 大動脈解離とは？

大動脈は内膜、中膜、外膜の３層に分かれています。中膜がなんらかの原因で裂けて、もともとは大動脈の壁であった部分に血液が流れ込むことで大動脈内に二つの通り道ができる状態が大動脈解離です〈図３〉。

〈図３〉

5. 大動脈解離の原因は？

動脈硬化、高血圧、喫煙、ストレス、高脂血症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、遺伝などのさまざまな要因が関係すると考えられています。大動脈解離の発症が多い年齢は男女とも70代とされていますが、40代や50代で発症することも稀ではありません。
また、大動脈解離の発症は冬場に多く、夏場に少ない傾向があります。また、時間的には活動時間帯である日中が多く、特に6～12時に多いと報告されています。逆に深夜から早朝は少ないようです。

6. 大動脈解離の症状は？

大動脈解離は、ほとんどの場合、何の前触れもなく、突然、胸や背中の激痛とともに起こります。また、起こったばかりの時は、血管が裂けているために血管の壁が薄くなり、きわめて破裂しやすい状態にあります。特に上行大動脈に解離が及ぶA型では、１時間に１%ずつ死亡率が上昇すると言われています〈図４〉。つまり、48時間以内におよそ半分の患者さんが亡くなることになります。

〈図４〉

大動脈解離は血管の壁が薄くなって破裂するほか、大動脈自体や大動脈から枝分かれする重要な枝の血流が障害されて痛み以外に多彩な症状を呈することがあります〈図５〉。
例えば脳に血液を送る血管が解離で血流障害を起こした場合には、「脳卒中」による意識障害を疑われて脳神経科へ搬送されてから大動脈解離であることが分かることはよくあります。血流障害による手や足の痛みで発症したり、急性心筋梗塞を疑われてカテーテル治療を開始してから分かることもあります。

突然、胸や背中に激痛が生じれば、大動脈解離も疑われますが、突然のことで冷静な判断ができないかもしれません。突然の胸や背中の激痛を起こす病気で、様子を見ても大丈夫と言える病気はありませんので、とにかく一刻も早く救急車を呼んで医療機関を受診し、治療を受ける必要があります。
診断が遅れないように、大動脈解離の可能性を疑うことが重要ですので、些細な症状であっても救急救命士や医師に伝えてください。また、ご本人から伝えるのが困難なときには、家族が知り得る情報を詳しく伝えてください。

〈図５〉

7. 大動脈解離は大動脈瘤と違うの？

大動脈解離を起こして直ぐの時期（急性期）は、救急疾患として取り扱われますが、急性期を脱して比較的安定した状態（慢性期）になると、解離した大動脈がもろく弱くなっているために、大動脈瘤に拡大していくことも珍しくありません。定期的に専門医を受診して経過をみてもらう必要があります。

8. 大動脈の治療は？

大動脈瘤の治療は、大きくなって破裂することで生命に危険が及ぶことを予防するために行います。破裂する危険性が低い大きさであれば、後述の通り日常生活に気を配り、定期的に専門医を受診することが重要です。
大動脈瘤の破裂する危険性が高くなると（胸部50～55mm以上、腹部40～45mm以上）、大動脈瘤を人工血管に置き換える手術やカテーテル治療のひとつであるステントグラフト内挿術を行います。それぞれに長所・短所があり、全身状態をよく調べて、最も適した治療法を選択することが重要です。

大動脈解離の治療は、解離している部位や病状によって大きく異なります。上行大動脈に解離があれば（A型）緊急手術を開胸して行うことがほとんどです。一方、上行大動脈に解離が無ければ（B型）血圧を下げたり、痛みを和らげたりして治療することが原則ですが、破裂や血流障害があれば緊急手術を行うこともあります。最近は、ステントグラフト内挿術で大動脈解離が治療できる場合もありますが、施行できる施設は限られています。
大動脈解離は手術や内科的な治療で急性期を脱しても、慢性期に大動脈瘤となった場合には手術が必要になることがあります。日常生活での注意事項を守り、定期的に専門医を受診することが重要です。

9. 大動脈瘤と診断されたら...日常生活での注意〈図６〉

日常生活での高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙などが大動脈瘤の発症に大きくかかわっています。その予防には、こうした危険因子を避けることが極めて重要です。
また、大動脈瘤と診断された場合、「こぶ」を完全に治すことは内科治療では難しく、破裂する危険性が高くなるまで大きくならないように「こぶ」とうまくつきあっていくことが肝心です。

1. 毎日、血圧を測定し、かかりつけ医によく相談すること
2. 暴飲暴食をしないこと
3. 禁煙すること
4. 便秘に注意すること
   →息むと血圧が上がってしまいます。日本式の便器にしゃがむよりも、洋式便器に腰掛けて用を足すほうが急激な血圧の変動を避けられます。
5. 入浴の際には熱すぎる湯にはつからないようにすること
   →風呂に入るときは、脱衣所や洗い場を暖かくしてから入浴しましょう。熱いお湯は、心臓に負担がかかり血圧も上がりますから、40度位のややぬるめのお湯に入り長湯をしないようにしましょう。入浴の30分前から浴槽のふたを開けておくと湯気で風呂全体を暖めるので良いです。
6. 冬季の防寒、夏季の過冷房に留意すること
   →急激な温度変化は避けるようにしましょう。冬に外出するときは、温度差をなるべく少なくするようにマスク、マフラー、手袋などで肌の露出部分を少なくし、屋内でも居間と浴室や便所の温度差が少ないよう暖房や着衣に気を付けましょう。夏は、冷房が効き過ぎた部屋への出入りの時に血圧が上昇するので、外気との温度差が５度以上にならないよう気を付けましょう。
7. 十分な睡眠と休養をとる、ストレスを避け、イライラしないこと
   →毎日、仕事や家事、育児など社会生活を営んでいれば、必ず過労や緊張、精神的ストレスがありますがなるべくとり除きたいものです。そのためにも、毎日規則正しい生活を送り休養を十分にとり疲れを残さないようにしましょう。
8. 運動や労作について
   →軽い運動（散歩・自分のペースでのジョギング・ラジオ体操・自転車にのる）は、血液の流れを良くし、全身に良いだけでなく、肥満防止にもつながりますが、運動や労作の許される程度は、個人差があります。息切れ、動機、ふらつきなどの症状に注意し、どの程度、運動しても良いかを医師に相談して下さい。
9. お酒は飲み過ぎないようにしましょう。
   →１日の飲酒量は、日本酒なら１合＝180cc、ウイスキー水割ならシングル１杯程度に留めましょう。

なお、大動脈解離で急性期を脱した場合も同じように注意してください。

〈図６〉

10. 大動脈の手術を受けられた方へ（術後の注意点）

大動脈の手術後には脳梗塞、心筋梗塞、不整脈、脊髄麻痺、腎不全といった様々な合併症を起こす可能性があります。合併症が起こったときには、その治療が優先されます。
一方、多くの患者さんは、合併症なく手術を乗り切れるので、できるだけ早くに元の生活に戻るようにリハビリテーションを行うことが重要です。自宅に退院しても、医療施設に転院しても、体を動かし、身の回りのことは自分でするように心がけることが大切です。

手術の創の治りや痛みには個人差があります。創部が化膿すると赤く腫れる、熱がある、痛む、汁が出てくるといった症状があります。すぐに医師に相談してください。
痛みは時間とともに和らぎ、半年～１年ほどでほぼなくなります。気候の変わり目や気温の変化によって痛むことがありますが、ほとんどの場合心配ありません。
胸骨を切断して手術をした場合は、胸骨ワイヤーで固定しています。半年ほどで胸骨はくっつきますが、それまでに強い負担をかけると、骨がずれたり、ワイヤーが切れたりすることがあります。術後半年くらいは前胸部を強くねじるような運動（ゴルフなど）は避けて下さい。また、3カ月程度は自動車の運転も避けた方が良いでしょう。

人工血管を体内に入れる手術がほとんどですが、人工血管感染はごくまれにしか起こらないものの注意が必要です。高い熱（38度以上）が続く場合には要注意ですので、「風邪をこじらせた」などと自分で判断せずに医師に相談してください。人工血管感染の原因の主なものとして歯槽膿漏、抜歯、生肉などの汚染された食物摂取による腸炎などが挙げられます。歯科治療を受ける時には歯科医師に大動脈の手術を受けていることを伝えてください。
人工血管が体内に入っている他、他の大動脈の変化を観察する必要もあるので、定期的に専門医を受診してください。

11. 最後に

大動脈瘤はいったん破裂すると即座に命に係わる状態になります。急性大動脈解離も含めた緊急事態に陥った方が、国立循環器病研究センターにたどり着いた時には、全力で治療することができますが、救命のための緊急手術が間に合わないことや、病院にたどり着くことができないこと（院外心肺停止）もあります。

急性大動脈解離の発症を予測することはできませんが、破裂の可能性がある大きさの大動脈瘤が見つかれば、破裂する前に治療を受けるのが最も大切なことです。
緊急手術で行われることは、予定して行われる手術と同じ術式です。十分に検査して落ち着いた状態で受けていただく場合の成功率が高くなるのは当然です。
症状がない時に「手術を受ける」と決断するのは、大変困難で勇気がいることですが、手遅れにならないうちに専門医の説明をよく聞いて、それぞれの患者さんに最も適した治療を受けられるようお勧めします。