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植込み型除細動器移植時の冠動脈の慢性閉塞状態は移植後の予後不良と関連することを解明

平成28年10月25日

国立循環器病研究センター(略称:国循)冠疾患科の藤野雅史医師や安田聡副院長らの研究チームは、狭心症や心筋梗塞など虚血性心疾患患者の中でも特に重症な場合が多い植込み型除細動器(ICD)移植後の患者の解析を行った結果、植込み時に冠動脈慢性閉塞病変(CTO)があると長期的な予後が不良であることを明らかにしました。本研究成果は、英文医学雑誌「Europace」に平成28年10月13日に掲載されました。

背景

急性心筋梗塞は、心臓に酸素や栄養を供給する冠動脈の血流途絶によって、その灌流域が壊死する疾患です。近年、カテーテル治療の発展による再灌流療法の普及で、心筋梗塞の治療成績は劇的な改善を認めています。一方で、救命に成功してもその後に心機能低下・心不全・不整脈などを発症する場合もあります。著明な心機能低下や命にかかわる(致死性)不整脈の既往など突然死ハイリスク症例では、突然死予防のためICD(注1)が適応になります。冠動脈がプラークや血栓で慢性的に閉塞している状態が虚血性心疾患患者の予後に悪影響を与えることは既に報告されていますが、ICD移植例においては一定の見解が得られていませんでした。

研究手法と成果

国循では年間50~60名にICD植込み手術をしており、そのうち虚血性心疾患患者は20%程度です。藤野医師らの研究チームは、2007年から2012年までに国循で初めてICDを移植された虚血性心疾患の患者84名を対象に、植込み手術時にCTOのある群とない群に分けて、それぞれの経過を分析しました。その結果、CTOのある群で死亡率および心臓イベント率(心臓死、適切なICD作動、心不全入院、補助人工心臓移植の複合イベント)が高い傾向を認めました(図A, B)。さらに致死性不整脈の既往のある二次予防群(47名)では、CTOのある群で死亡率と心臓イベント率が有意に高いことを証明しました(図C, D)。一方、一次予防群やCTOがない群では有意差を認めませんでした。

今後の課題と展望

突然死のハイリスク患者であるICD植込み後の虚血性心疾患の患者において、CTOの存在は予後不良であることを明らかにしました。CTOに対する手術も含めた血行再建治療による予後改善効果については今後症例数を増やして解析することが必要です。一層の救命率の向上や予後改善による患者のQOL向上につなげるために、最適な治療法を見極めることが今後の課題です。

(注1)ICD(implantable cardioverter-defibrillator:植込み型除細動器)
致死性不整脈による突然死を予防するための体内植込み型装置で、本体(ジェネレータ)とリードからなる。自動体外式除細動器(AED)の常時装着版と考えてよいが、技術の進歩によりICDはかなり小型化されている(下図)。ICDは不整脈が起こらないように治療するのではなく、常に心臓の脈を監視し、致死性不整脈の発作時に電気ショックやペーシングなどの対処を迅速に行う。植込む前に致死性不整脈の既往のない(予防的な)植込みを一次予防、心停止や致死性不整脈の既往があり、次の発作に備えるものを二次予防という。
<ICD植込み患者の胸部レントゲン写真(出典:不整脈科ページ)>
(注1)ICD(implantable cardioverter-defibrillator:植込み型除細動器)

(図)ICD植込み前のCTOの有無による、ICD植込み後の予後
全患者の分析でも(A,B)二次予防の患者のみの分析でも(C,D)、CTOのある患者の方が有意に予後が悪いことが明らかになった。
(図)ICD植込み前のCTOの有無による、ICD植込み後の予後

最終更新日 2016年10月25日

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