院内の医療安全管理体制の確保と推進を行うために、副院長を委員長とした「医療安全管理委員会（医療法設置義務）」を設置している。医療安全管理委員会の目的達成のため、医療安全管理の実務を担当する部署として、「医療安全室」が設置（平成１４年１０月～）されている。医療安全室は室長、医療安全管理者以下２０名（併任含む）で構成している。

加えてリスクマネージャー（医師部門２７名、薬剤師・技師（士）部門７名、看護師部門２４名、事務管理部門３名）を任命し、医療安全室との連携・協同のもと、院内各部署の医療安全活動を展開している。

1. 医療安全に係る委員会の活動

会議名称	回／年	主な審議内容
医療安全委員会	１２	医療安全確保に係る事項全般
医療安全室全体会議	１２	医療安全室ＷＧ活動、インシデント事例分析後の対策検討
医療安全室コアメンバー会議（１回／週）	４７	インシデント事例分析（１６２件）、医療安全相談窓口など患者家族への対応の協議
医療安全推進担当者部会（医師・薬剤師・技師(士)合同部会）	１２	インシデント再発防止策など医療安全の具体的方策の検討
医療安全推進担当者部会（看護師部会）	１２	インシデント再発防止策等医療安全の具体的方策の検討、インシデント事例分析演習、テーマ別院内ラウンド



2. 医療安全管理指針の整備

○平成２４年７月　医療安全推進指針・医療安全推進マニュアル第１８次改定・配布
・・・・改訂の主な内容は、医療安全管理指針、医療安全管理に関する規定、医療安全管理マニュアル、医薬品の安全使用のための業務手順書、医療機器保守管理指針
・・・・新たに電子カルテに関する項目、ドクターハートの放送と一般放送との区別、行動制限の記録に関する使用基準、ICの説明範囲、自殺防止、転倒転落時レントゲン撮影法、バルーンカテーテル自己抜去の対応について、外来患者の採血後の痛み・しびれ等を訴えた場合の対応手順、経管栄養チューブ挿入時の位置確認のためのルール、埋込型LVAS装着患者の移動について、MRI：起こり得るエラーや事故と対策、Piの実施について、病院情報システム、IDが二重登録と成った場合、先進医療・治験推進部、調整TPN製剤の払い出し、入院時使用医薬品の確認、医療機器管理台帳の整備、平成２３年度に実施した保守管理

3. 院内医療事故等情報収集・分析

○平成２４年度インシデント・アクシデント報告件数


	報告件数	医師（％）	薬剤師・技師（％）	看護師（％）	運営局（％）
インシデント	3304	127（3.8）	133（4.0）	3012（91.1）	10（0.3）
アクシデント	32	21（65.6）		7（21.8）

○インシデント再発防止対策等院内安全の確保（抜粋）

• メディーセーフ更新（病棟配布）
• 睡眠導入剤使用検査の検討
• 病室コンセント配置
• 院内字雑予防
• 患者誤認、フルネームキャンペーン
• 要注意患者申請書
• カテーテル室人工呼吸器の配置・運営に関する手順
• 注射薬の器材への吸着・収着とDEHPの溶出について
• MRI使用可能ストレッチャーの注意喚起へ向けたテープ表示
• 点滴ポンプの滴下表示や流量確認の注意喚起
4. 職員研修の実施

○全職員対象講習会（受講率１００％）

• 「心肺蘇生２０１０ガイドラインの変更点を学ぶ」（受講率：１００％）
  国立循環器病研究センター　医療安全管理部長　横山　広行先生
• 「元気で安全な病院づくりの社会心理学」（受講率：１００％）
  熊本大学　教育学部付属教育実践総合センター　吉田　道雄先生

○テーマ・対象別研修


講演・講義	新採用者対象医療安全講義 医療訴訟ガイダンス「医療訴訟の実情と判例」 医療コンフリクト・マネジメント研修「医療メディエーション～国循版～」 MRI医療安全講習会
シミュレーショントレーニング	新採用専門修練医・レジデント対象医療安全演習 オーダリング、気道管理、大腿動脈穿刺、エコーガイド下CV挿入、CPR DC、カルテ記載、インフォームドコンセント 新採用看護師対象医療安全演習 心肺蘇生実技研修
ME機器研修	人工呼吸器研修（Servoⅰ, AVEA, Ⅴ60, BiPAP, BabyLog, Hamilton, RTX,) DuraHeartプロテクトカバー研修会 HeartMateII説明会

5. 医療安全相談窓口

○特になし

1. 医療安全ワーキンググループ活動
• 教育研修：医療安全講習会及びNCVC版医療メディエーション研修「基礎編」 ２日間講習　２９名受講
• カルテ指示確認：電子カルテチェック（回診記録、IC記録、カンファレンス記録、説明者と立会い者名の有無、患者・家族の反応、IC対象者と患者の続き柄の記載、指示コメントの終了日の記載、IC記録の実施日時の記載
• 心肺蘇生事例分析：「院内心肺蘇生経過記録」テンプレート記事入力
• 医薬品安全管理：患者限定医薬品の新年度更新手続きについて
• 医療機器安全管理：人工呼吸器勉強会、DrCar搭載の人工呼吸器研修、ME機器中央管理（輸液ポンプ・シリンジポンプ）
• 安全な手術：カテのタイムアウト実施に向けて
• 患者誤認防止：患者フルネーム呼称確認キャンペーン、病棟ラウンド
2. 全国医療安全共同行動
• 参加テーマ：医療安全推進室ワーキンググループ活動
• 医療安全共同行動フォーラム参加
3. 院内事例検討会・医療事故調査委員会
• 院内事例検討会：１１例
• 医療事故調査委員会：開催なし
4. 重症回診
• １６２例実施
5. その他
• 院内ラウンド（フルネーム呼称活動）
• 医療安全ニュース１１回発行

1. 岡田美子：心拍監視モニターに対する看護師の意義　第７回医療の質・安全学会学術集会　平成２４年１１月２３～２４日

1. 井上 知美, 高田 幸千子, 横山 広行, 大西 純子, 嘉田 晃子, 米本 直裕, 小竹 武, 野々木 宏. 心肺蘇生講習会実施による病院職員の救命意識の変化. 日本臨床救急医学会雑誌 15, 401-407, 2012.
2. 横山 広行, 野々木 宏. 【蘇生科学と教育:市民へのアプローチ(最前線)】 識る　新しい救急システムについて. Heart View 16, 1050-1055, 2012.
3. 横山 広行. 心不全をマスターする. 心不全末期の対応, 268, 2012.
4. 野々木 宏, 横山 広行. 循環器疾患と精神疾患. 心不全の緩和ケア,　2012.