心臓移植後に日本で初めて行った人工心肺を使用しない冠動脈バイパス手術の成功

2012年11月1日

国立循環器病研究センター（大阪府吹田市、理事長：橋本信夫、略称：国循）では、心臓移植後に心臓の表面を取り巻く血管が細くなる「冠動脈狭窄」の患者に対して、日本で初めて人工心肺を使用しない冠動脈バイパス術を実施し成功しました。これまで日本においては、移植後の冠動脈狭窄に対してPCI（ステント治療）を施行した症例はあったものの、冠動脈バイパス術を要した患者さんはおられませんでした。

心移植後の冠動脈バイパス術は通常の冠動脈バイパス術と異なり、再手術であり癒着が高度であること、前回の手術の影響で内胸動脈の採取が困難であること、などから周到な準備と正確な手術が要求されます。人工心肺を使用すると免疫力が落ちて、移植患者では問題になりますが、今回は使用しなかったので感染も起こさずに経過良好です。

背景

1999年日本で初めての脳死下提供による心臓移植が行われて以来、2012年10月現在、全国で142例の移植例があり、国立循環器病研究センターではうち50例を施行しました。2010年の移植法改正以降、国民の皆様のご理解とご支援のもと心臓移植数は増加傾向にあります。

心臓移植は、これまで助からなかった重症心不全の患者さんの命を救ってきましたが、国際心肺移植学会の統計によりますと心臓移植後の10年生存率はおよそ50％程度であり、長期成績に関しては、まだ医学的な課題が残っております。そのなかでも主要な死因である「移植後冠動脈病変」は慢性拒絶反応とも言われますが、移植後の患者さんにおける重要な経過観察項目の一つです。

移植された心臓は宿主（しゅくしゅ）自身の組織と異なるため、これを排除しようとする働きが生まれます。これがいわゆる免疫反応（拒絶反応）です。それらを抑えるために患者さんは複数の免疫抑制剤を組み合わせて一生涯にわたり内服されています。慢性拒絶反応とも言われる移植後冠動脈病変のメカニズムは完全には解明されておらず、冠動脈狭窄といった形で出現します。

「移植後冠動脈病変」つまり、冠動脈狭窄はいわゆる「狭心症」と同じ形態ですが、心臓移植後は神経がつながっていない「除神経心」であるため、冠動脈狭窄があったとしても狭心痛は出現しません。そのため、患者さんは胸痛を感じることができず、突然死のリスクを負っています。

そのため、当センターでは年1回、冠動脈造影と血管内超音波検査（IVUS）を行い、早期発見に努めています。

具体的な方法と成果

この患者さんは40歳代で、2008年拡張型心筋症のため当センターで心臓移植を行いました。定期的に検査をしていましたが、2012年9月下旬の定期検診における冠動脈造影とIVUSにおいて左主幹冠動脈に90％の狭窄が発見されました。内科外科合同カンファレンスで冠動脈バイパス術の方針となり、10月上旬人工心肺を使用しない心拍動下冠動脈バイパス術を施行しました。吻合は左内胸動脈を左前下行枝に行いました。

手術は4時間44分で終了し、患者さんの容体は安定しており、翌日早朝に抜管し、術後2日目に移植病棟へ移りリハビリに励まれました。術後1週間後に施行した造影CTでは良好なグラフトの開存を確認いたしました。術後17日目に退院し現在は自宅で元気にされておられます。

この手術が行われたことの意義は日本で心臓移植が定着し、成熟してきたことの一つの表れと考えられます。そして、成功したことの意義は、移植後の患者さんが有するリスク（移植後冠動脈病変）の解決策が、日本人の得意とする人工心肺を使用しない心拍動下冠動脈バイパス術で安全に行えると具体的に提示できたことにあります。

今後の展望と課題

国立循環器病研究センターは移植外来・移植病棟を中心に移植後冠動脈病変を含む移植後合併症の予防と治療を一生懸命行ってきましたが、移植後患者さんがますます増えてくる今後は、マンパワーの確保と設備の充実が必要とされます。

治療においてはこれまで通り、内科と外科の潤滑な協力関係のもと、合意の得られた治療方針の決定が必要で、安定した手術はなにより重要です。

これらのことを達成し、移植後の経過観察と治療の充実により、本当の意味での成熟した心移植治療が達成されると考えております。

最終更新日 2012年11月01日

最終更新日：2021年09月28日