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感染対策室

院内感染対策のための指針

国立循環器病研究センター

当院における院内感染対策を進めるため、医療法施行規則第一条の十一第 2 項第一号に基づき本指針を定める。

第1条 院内感染対策に関する基本的考え方

院内のすべての職員が、院内におけるすべての病原微生物が院内感染対策の対象となることを認識し、自覚する。院内感染は患者のみならず、職員、およびそれらの家族、親類等にも波及しうるものであり、決して院内だけの問題ではない。院内感染の多様性から、単にマニュアルの遵守のみでは対応できない場合もあり、すべての職員が常日頃から感染予防策の必要性を認識し、遵守することが極めて重要である。院内感染対策は、医療を安全かつ効率よく行う上での最優先事項の1つであることをすべての職員が十分認識し、日常の院内感染対策を実践していくことが肝要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染管理体制

(1) 病院長の指示のもと、次に掲げる院内感染対策を行う。
① 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
② 職員研修の企画
③ 異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因究明、改善策の立案、実施のため、全職員への周知徹底を図る。
④ 立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直す。
⑤ 患者の疑問、不安等の把握

(2) 本院における院内感染対策を推進するために、本指針に基づき院内に職種横断的に以下の組織を設置する。
① 感染対策委員会(委員長:副院長)
院内感染についての諸問題に対する最高決定機関とする。月1 回の定例会の他に、院内感染に関する諸問題発生時あるいは新規対策が必要な時には適宜開催する。

② 感染対策室
院内感染対策におけるより実務的な組織として、感染対策室を置く。院内感染対策の徹底・推進と緊急時の初動体制確立のために、院内で一定の権限と責任のもとに組織横断的に活動する。また、地域医療圏を視野に入れたより広域的な感染防止にも努める。

・感染対策チーム(ICT)
感染対策室の目的達成のための最も実働的な組織として、感染対策室の下に設置する。

・抗菌薬適正使用支援チーム(AST)
抗菌薬の適正な使用を推進するため、感染対策室の下に設置する。

③ 感染対策推進者部会
院内感染対策を充実させるための体制強化を図り、実践的活動を推進するため、職種横断的に構成する感染対策推進者部会を感染対策委員会の下に設置する。

④ 感染対策リンクドクター会
部署から選出された医師より構成する。各部署の医療現場での感染対策を実行するとともに、感染対策委員会および感染対策推進担当者部会と連携して活動する。

⑤ 感染対策リンクナース会
各部署から選出された看護師より構成する。各部署の医療現場での感染対策を実行するとともに、感染対策委員会および感染対策推進担当者部会と連携して活動する。

第3条 職員研修

(1) 院内の職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識向上を目的として、院内感染対策のための職員研修を職種横断的な参加の下に行う。

(2) 職員研修は、就職時の初期研修 1 回のほか、年 2 回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。

(3) 研修の実施内容(開催または受講日時、出席者、研修項目)を記録・保存する。

第4条 感染症の発生状況の報告

(1) 院内感染の発生状況を把握するため、院内における感染症の発生状況を定期的に職員に報告し、情報の共有化に努めることで、院内感染の発生の予防及び蔓延の防止を図る。

(2) 感染対策室は週毎に病原微生物検出状況と感染症発生動向をまとめ、月 1 回の定例の診療管理連絡会議で報告する。

(3) 早急な情報伝達が必要な場合は、適宜関連委員会を開催する。

第5条 院内感染発生時の対応

(1) 異常発生時は、その状況及び患者への対応等を病院長及び感染対策室に報告する。

(2) 病院長は、速やかに感染対策委員会を開催し、発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために全職員への周知徹底を図るとともに、改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。

(3) 感染対策室は、情報収集、状況把握及び感染対策の徹底に努めるとともに、情報を適宜病院長に報告する。

(4) 院内のみでの対応が困難な場合は、保健所や地域の医療機関と連携して事態の沈静化を図る。

第6条 患者への情報提供と説明

(1) 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。

(2) 疾患の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

第7条 その他の院内感染対策の推進

(1) 本指針は、感染対策委員会の議を経て策定および変更するとともに、職員へ周知徹底する。

(2) 院内感染対策のより具体的な推進のために、本指針に即した院内感染対策マニュアルを作成・整備する。感染対策マニュアルは2年に1回程度見直し更新する他、必要時には適宜改訂を加える。

(平成22年4月 1日施行)
(平成22年5月18日改訂)
(平成24年8月21日改訂)
(平成30年8月21日改訂)

最終更新日 2018年09月10日

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