糖尿病連携パス

１．糖尿病地域連携パスの目的

糖尿病についての病診連携と役割分担を明らかにし、安全で質の高い医療を提供する地域連携システムを構築するとともに、糖尿病の治療中断防止や血糖コントロールの維持、合併症の予防・早期発見・治療を目的としています。

（＊地域連携パスとは、地域のかかりつけ医と専門病院が、患者さんの情報を共有し協力して診療をサポートするシステムです。治療方針が確定すれば、その後の患者さんの定期受診はかかりつけ医で行われます。）

２．地域連携パスの病診連携と役割分担について

増加する糖尿病患者に対するきめ細かな診療は限られた数の糖尿病専門医のみでは不可能であり、糖尿病を専門とされないかかりつけ医の先生方との協力が不可欠です。糖尿病地域連携パスは、かかりつけ医の先生方と専門病院との間の紹介・逆紹介を介した双方向性の診療システムであり、どの科のご専門の先生でもご参加いただけます。国立循環器病研究センター糖尿病・代謝内科では、ご紹介いただいた患者さんの病態と合併症を精査し適切な診療計画を立てて、かかりつけ医の先生のもとにお戻りいただきますので、かかりつけ医の先生方におかれましては、その後の診察・検査および投薬を定期的におこなっていただきます。血糖コントロール・合併症の悪化などがありましたら国立循環器病研究センターに再度ご紹介お願いいたします。

３．地域連携パスの対象について

下記の糖尿病症例がこのパスの対象となります。

1. 新規発症：HbA1c 6.5％以上
2. 血糖コントロール不良：HbA1c 8.0％以上
3. コントロールが不安定な場合
4. 緊急性が高い場合
5. 合併症検査が必要な場合
6. その他、主治医が必要と判断した場合

４．地域連携パスの様式と運用方法について

かかりつけ医の先生方より、「診療情報提供書兼診療依頼書（紹介状）」（PDF）をご記入いただきFAX（06-6170-1348）にて送付お願いいたします。専門医療連携室より、診療予約通知書をFAXでお送りします。患者さんが国立循環器病研究センター受診後に、担当医が診療情報提供書と糖尿病連携手帳を発行し患者さんにお渡ししますので、かかりつけ医の先生方は定期診察時に内容をご確認いただき、患者さんにご説明お願いいたします。

最終更新日：2021年09月27日