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健康で長生きするために ●知っておきたい循環器病あれこれ[39] いまなぜ肥満が問題なのか 国立循環器病センター  内科動脈硬化代謝部門 医長
洪 秀樹
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もくじ
1． はじめに1909年にオーストリアで鉄道工事の際に、３万年前の旧石器時代の地層から 「ビレンドルフのビーナス」と呼ばれる石灰岩製の女性像（11センチメートル大）が発見されました（ウィーン自然史博物館蔵）。大きな乳房、大きく張り出した腹、大きな臀部などは、旧石器時代にも、まさしく肥満が存在していたことを示しています。食物が十分あったとは考えられない時代にも、肥満の人がいたことは一体何を意味しているのでしょうか？ 厳しい食糧事情の中を生き抜くために、乏しい食物から得られたわずかなエネルギーをできる限り効率よく吸収・利用し、無駄なエネルギーは使わず、余ったエネルギーはすべて体の中に脂肪として たくわえておく仕組みが体内にでき上がっていたのです。その仕組みが今日でいう「倹約遺伝子」（J.V.Neel,1963年）で、エネルギーを倹約するための遺伝子を意味しています。一方、脂肪細胞の表面には脂肪を分解し、熱を産生するための機構 （β３-アドレナリン受容体）が備わっています。この受容体は皮下脂肪よりも内臓脂肪に多く分布していますが、この受容体の遺伝子が変化すると、基礎代謝が低下し、エネルギーを倹約できるようになります。つまり、飢餓に強く、やせにくい体質になるのです。この倹約遺伝子 （正確には「β３-アドレナリン受容体遺伝子ミスセンス変異」といいます）は、モンゴロイド系の人ではとくに重要で、日本人は３人に１人がこの倹約遺伝子型です。この遺伝子型の人は、そうでない人に比べて１日の基礎代謝量が200キロカロリー低いことが明らかになっています。つまり、１日のエネルギー倹約量が200キロカロリーというわけです。さらに困ったことに、脂肪などを過食すると「内臓脂肪型肥満」になりやすいのです。内臓脂肪型肥満については第３章で説明します。2． 肥満の判定−「体格指数」で簡単に
肥満とは、脂肪組織に正常以上に脂肪が蓄積した状態です。人間の体内で最も多い構成成分は、体重の50から60％を占める水分で、次が脂肪分です。脂肪分が体重に占める割合、つまり 「体脂肪率」は、正常男性で15から20％、正常女性で20から25％が適正と考えられており、男性で20％、女性で25％を超えますと、肥満と判定されます。
体脂肪率 は、二重エネルギーＸ線吸収測定法と呼ばれる方法などによって正確にはかることができますが、肥満かどうかは身長と体重から簡単にはじきだせます。これは身長に対する体重の比率が、脂肪の蓄積量に関係していることが分っているためです。
今日 よく利用されているのは、「体格指数」：Body Mass Index（BMI）と呼ばれているもので、世界共通の肥満判定の物差しともいえます。体格指数は体重（キログラム）÷［身長（メートル）×身長（メートル）］の式によって計算します。身長の単位はメートルです。
正常値は22で、25.0以上を肥満と判定します （2000年日本肥満学会肥満症診断基準検討委員会）。ちなみに同委員会では、25以上BMI30未満を肥満（１度）、30以上BMI35未満を肥満（２度）、35以上BMI40未満を肥満（３度）、40以上BMIを肥満（４度）と分類しています。3． どういう肥満がいけないのか−内臓脂肪型肥満すでに説明しましたように、倹約遺伝子の仕組みから考えて、ある程度の体脂肪蓄積 は人類生存上、必要不可欠といえます。事実、日本人の統計でもやや太り気味のかたが長生きをしています。体脂肪 には、本来身体機能を維持する上で、きわめて重要な役割があります。皮下脂肪には体温を保つための断熱効果がありますし、女性では子宮を暖めたり、出産後母乳のエネルギー源にもなります。さらに皮下脂肪の重みで骨に負荷を与え骨を丈夫に保つ、脂肪組織が女性ホルモンを合成し閉経後のホルモン不足を補う、などの理由から、ある程度の皮下脂肪蓄積が、閉経後の骨粗鬆症予防上、必要と考えられています。一方、内臓脂肪は内臓を正常な位置に保つことにより、内臓下垂を予防していますし、男性ではかつて狩猟時などに緊急時のエネルギー源として重要でした。さらに男性ホルモンには筋肉を増やす とともに、その熱源となる内臓脂肪を増やす働きがあります。いま問題になっているのは、脂肪などの過食、運動不足などで内臓脂肪が過剰に蓄積した 「内臓脂肪型肥満」です。内臓の脂肪は主に腸間膜にあり、腹部CTスキャンでどれだけ蓄積されているか正確に判定でき、
内臓脂肪面積が100平方センチメートル以上の場合、内臓脂肪型肥満と判定します。体格指数が25以下でも内臓脂肪型肥満が見られる“かくれ肥満”も重要です。もっと簡単に知るには、体格指数が25以上で、腹囲が男性では85センチメートル以上、女性では90センチメートル以上の場合に内臓脂肪型肥満の疑いと判定する方法もあります。 内臓脂肪の蓄積とともに、内臓脂肪細胞では高血圧の原因物質 （アンジオテンシノーゲン、レプチン）、糖尿病の原因物質（TNF-α）、高脂血症の原因物質（遊離脂肪酸）、心筋梗塞の原因物質（PAI-１）などが盛んにつくられ始め、体内に放出されることが分ってきました。一方、そのような影響から身を守る物質（アディポネクチン）も内臓脂肪細胞でつくられますが、内臓脂肪の蓄積とともに減少してしまいます。ですから、少々太っていても、血圧、血糖値、コレステロール、中性脂肪、尿酸値、肝機能 などが正常であり、運動量も十分であれば、内臓脂肪細胞は本来の役割通りに機能を果たしており、とくに減量にこだわる必要はない、といえます。ちなみに、少々太っていてもよく運動している人は、標準体重であっても少ししか運動していない人に比べて死亡率が低いことが知られています。さらに理想的な肥満度、つまり最も死亡率の低い体格指数 （BMI）は加齢とともに増大することも分っています。逆にダイエットの失敗によって、次の章で説明します「ウェイトサイクリング」を繰り返すことのほうが、はるかに危険なのです。4． ウェイトサイクリング−無理な減量は危険 ウェイトサイクリングとは、体重が短期間に急激に減ったり、増えたりする現象です。極端な食事制限を行うと、確かに短期間で減量できますが、多くの場合、その効果は一時的で、しばらくすると元の体重に戻ってしまうか、あるいは逆に体重が、減量前の体重以上になってしまう場合 （リバウンド）があります。こうした無理な減量を繰り返していると、今度は食事制限に対して次第に体が反応しなくなるばかりか、体重の変動が大きいほど、死亡率を高めることも分ってきました。とくに男性の場合、冠動脈疾患 による死亡率が高くなることが知られています。さらに困ったことに、ウェイトサイクリングが糖尿病発症の引き金になることも知られています。そこで減量に挑戦する場合、無理をせず内臓脂肪をターゲットに４キログラム程度、あるいは現体重の５％程度の減量にとどめたほうがよい、と考えられています。体重を５から10％減量するだけで、内臓脂肪を30％近く減らせるというデータがあります。 5． 肥満が社会に与えた衝撃−身近なクライシス最近の新聞紙上で世間の大きな関心事となったことがあります。それは、2003年2月26日午後３時に山陽新幹線で発生した居眠り運転・緊急停車事件です （広島発東京行き−ひかり126号）。幸いにして大事故には至りませんでしたが、運転士の「睡眠時無呼吸症候群」が原因と判明したときには、なるほどと思いました。この運転士 （33歳）は172センチメートル、体重が110キログラムを超えていて、普段から睡眠中のイビキが大きく、この日も運転中に猛烈な眠気に襲われ、列車は岡山駅手前で自動停車しましたが、車掌に起されるまで眠ってしまっていたようです。実は同じ原因によると思われる、世界中を震撼させた事故がいくつかすでに起っています 。映画「チャイナ・シンドローム」で有名になったスリーマイル島原子力発電所事故（1979年）、スペースシャトル・チャレンジャーの事故（1986年）、エクソン社オイルタンカー座礁によるアラスカ原油流出事故（1989年）などで、いずれも関係者に睡眠時無呼吸症候群の患者がいて、それによる人為的ミスの可能性が指摘されています。これらの事故は人的被害のみならず、深刻な環境汚染ももたらしました。6． 睡眠時無呼吸症候群−イビキの大きな人は要注意睡眠時無呼吸症候群は、７時間を越える睡眠中に10秒以上の呼吸停止が30回以上起こり、この無呼吸が 「レム睡眠」（浅い眠り）「ノンレム睡眠」（深い眠り）の両方にみられる病態です（７時間以下の睡眠では１時間あたり10秒以上の呼吸停止が５回以上）。ちなみに夢はレム睡眠でみます。肥満者は、体脂肪 の増加とともに上気道（主に咽頭部）が狭くなりやすく、健康な人でもある程度認められる睡眠中の上気道の狭小化がさらに助長されます。また睡眠中は舌根部が沈下しますが、それに上気道の狭小化が重なると、中咽頭を完全に閉塞し、無呼吸状態になりやすくなります（閉塞型睡眠時無呼吸）。そのため、大変大きなイビキをかくようになります （上気道の狭小化が乱流を生じ、軟口蓋を振動させ、大きなイビキを生じます）。そしてイビキがしばらく止まり、あえぐような息やイビキで呼吸を再開します。また、無呼吸が持続しますと血液中の酸素濃度が急激に低下し、その結果、肺循環系や体循環系が大きな影響を受け、肺高血圧症や高血圧症の原因になります。さらに上気道の閉塞と血液酸素濃度の低下により副交感神経 （迷走神経）が刺激を受け、徐脈や致命的な不整脈の原因になり、突然死や睡眠時死亡の危険も生じます。また心筋梗塞や脳卒中の原因にもなります。肥満にともなう睡眠時無呼吸は、単に 一個人の問題ではなく、社会的な影響も大きいことが懸念されています。睡眠中の無呼吸は急速な脳の酸素不足をもたらしますので、体の防御反応として、覚醒し呼吸を再開しようとします。その結果、眠ってもすぐに覚醒するような状態になり（睡眠の断片化）、いつも眠く、熟睡できなくなり、さらに著しい昼間の眠気をもたらし（日中傾眠）、労務災害や交通事故の原因になるのです。この病気による居眠りは、自分では寝たつもりがないのに、ふと気がつくと空白の時間が過ぎていた、というもので、運転中ハッと我に返ると、目の前に車が迫っていた、という場合もしばしばです。 実際の交通事故の１割が睡眠時無呼吸症候群によるという報告があります。日本における患者数は約200万人と推定されていますが、実際に治療を受けているのは、そのうち１万５千人程度と考えられています。男性に多く、50歳代をピークに40歳後半から60歳代にかけてみられます。 減量は絶対条件ですが、睡眠中の無呼吸治療には経鼻持続陽圧呼吸療法 （NCPAP）と呼ばれる治療法が有効で、睡眠中、鼻にマスクをつけて機械で空気を強制的に送り込み、上気道を押し広げ、呼吸状態を改善します。手術的にのどの奥を拡げる治療もあります。7． 喫煙と減量−喫煙をやせるための口実にするのはやめましょう喫煙には食欲低下作用がありますが、喫煙により体重が減る 最も大きな理由は、エネルギー消費が増加するためです。たばこを１本吸うと約10キロカロリー、エネルギー消費が増加するといわれています。その反面、喫煙ががんや心臓血管病、閉塞性肺疾患などのリスクであることは衆知の事実です。とくに閉塞性肺疾患は肺組織がじりじりと破壊され、しかも元に戻らない恐ろしい病気で、末期には著しい呼吸困難をきたし、酸素吸入器を手放せなくなります。ある意味では肺がんよりも怖い病気です。 若い女性が太るのを嫌って喫煙を続けますと、閉経が早まり、白内障や骨粗鬆症にかかりやすくなることも知られています。 また、喫煙を継続しますと、体脂肪 の分布が変化して、喫煙本数が増えるほど、内臓脂肪がつきやすくなることも分っています。8． やせぐすりによる健康被害−安易に頼るのは危険中国製ダイエット用健康食品 （未承認医薬品）を服用した多くの女性が肝機能障害をきたし、劇症肝炎による死者も出てしまいました。実はその中国製ダイエット用健康食品には食欲抑制薬であるフェンフルラミンの誘導体（Ｎ-ニトロソフェンフルラミン）が高濃度に含まれていたため、肝臓機能障害が起きたのです。フェンフルラミンは米国で1973年に食欲抑制薬として承認されたのですが、その重篤な副作用 （原発性肺高血圧症、心臓弁膜症）のため、1997年に市場から回収されています。やせぐすりに安易に頼ることは危険を伴いがちです。
9． 肥満の治療−内臓脂肪型肥満は生活習慣病そのもの現在の日本人の生活習慣は （１）運動不足（２）脂肪のとりすぎ（３）生活のリズムの乱れが特徴といえるでしょう。日本人は３人に１人はすでに説明しましたように倹約遺伝子を持っていますので、このような生活習慣に順応してしまうと内臓脂肪型肥満になりやすいのです。内臓脂肪型肥満は生活習慣病そのものといえます。その結果、動脈硬化危険因子が集積した状態、いわゆる 「Ｘ症候群」（インスリン抵抗性＋糖尿病＋高インスリン血症＋高中性脂肪血症＋低HDL-コレステロール血症＋高血圧症）（G.M.Reaven,1988年）をきたし、狭心症、心筋梗塞、など虚血性心臓病の原因になります。内臓脂肪型肥満の治療では、（１）（２）（３）に対する対策がどれ一つ欠けてもいけないのです。食事療法では、カロリーはもちろん大切ですが、食事の内容に注意します。国民栄養の現状によると、日本人の総摂取エネルギー量は脂質摂取量の増加に反比例して年ごとに減少してきているからです。 現在の日本は飽食の時代とよくいわれますが、日本人がエネルギーを過剰に摂取するようになったというよりも、バターなど飽和脂肪を多く含む食品をより多く摂取するようになった、というほうがより正確に日本人の現在の食生活を表現していると思います。 だから、飽和脂肪を多く含む獣肉性脂肪、乳製品、ココナツ油、ココア、バターなどは控え目にします。砂糖を過剰に摂取すると脂肪肝や高脂血症の原因となりやすいので、砂糖を過剰に含む食品はもちろんのこと、添加する砂糖も減らし、ノン -シュガーで代用します。糖質はなるべく複合糖質（デンプンなど）をとるようにします。またアルコールは高カロリー飲料ですので、その制限は必要です。アルコール摂取によって気が緩むと、食事のカロリーに対する警戒心が薄れる点も注意が必要です。朝食を抜き、夜、たくさん食べる、というような“まとめ食い”や、一日の食事量の半分以上を夜間に食べる“夜食症候群”など、食生活のリズムの乱れは問題です。夜間は消化管 の吸収機能が、昼間に比べて高まりやすく、脂肪はとくに貯蔵に回りやすいためです。一般的な心構えとして （１）間食をしない（２）よくかんで、ゆっくり食べる（３）和食を主体に、焼く、蒸すの調理方法で、揚げ物や炒め物はなるべくさける（４）飲酒量を抑え、脂っこいつまみをさける（５）大皿盛りにせず、前もって決めた量だけ皿にとる（６）目の届くところに食べ物を置かない（７）空腹で買い物をしない、なども大切です。本来、各個人の遺伝情報を得たうえで、それをもとに治療方法を選択する「テーラーメイド医療」が望ましいのですが、倹約遺伝子を持っていると、従来の食事制限に加えて、さらに１日あたり200キロカロリーの食事制限を追加する必要があります。そのような厳しい食事制限の後、たとえ減量に成功しても、油断するとリバウンド （はねかえり）が待ちかまえています。食事療法だけで減量を継続することには精神的な苦痛を伴います。さらに目的とする内臓脂肪は減らずに、大切な筋肉や骨が減ってしまうこともあります。内臓脂肪組織は皮下脂肪組織に比べて代謝が活発で、ノルアドレナリンなどのホルモンに対する反応性も高いので、運動によって内臓脂肪を燃焼しやすくします。 体内で最も活発に脂肪を消費しているのは筋肉なので、筋肉を動かし鍛えることによって基礎代謝を高め、脂肪が燃焼する速度を速めます。ダンベル体操は筋肉を鍛え、脂肪を燃焼しやすくする運動 （好気的レジスタンス運動）で、同時にインナーマッスル（関節を保護し安定化させる比較的小さな筋肉で、外見からはとらえにくい）も鍛えられます。また、運動開始後20分までは、筋肉に貯蔵されたグリコーゲンが主にエネルギーとして利用されますが、20分を超えるような運動では、筋肉が脂肪を活発に燃焼するようになります。したがって、 「有酸素運動」（ウォーキング、自転車エルゴ、ジョギング、エアロビクス、水中ウォーキングなど）を20分以上行う必要があります。有酸素運動は心肺系の機能改善にも役立ちます。運動は会話できる程度の強さで、さらに脈拍数をみながら心臓にそれほど負担をかけない強さにしましょう。１分間の脈拍数は 「138−（年齢÷２）」ぐらいが目安です。できれば毎日行いたいものです。脂肪を燃焼させることが内臓脂肪型肥満の治療上不可欠なので、有酸素運動の意義を強調しましたが、実際に大切なのは１日にどれ位の時間、体を動かしたか、なのです。20分の有酸素運動を１日１回だけ行うよりも、日常生活の中で身体活動を工夫し、より活動的になることのほうがより重要です。 つまり、 （１）１駅区間分あるいはバス停２から３区間分歩いてみる（２）エレベーターやエスカレーターを使わずに、なるべく階段を昇降する、などの身体活動時間を合計して１日の運動時間としていいのです（できればトータルで30分以上）。つまるところ、内臓脂肪を減らすための有酸素運動は、最も身近な毎日歩くことから始まるのです。10． おわりに少々太っていても内臓脂肪型肥満でなければ丈夫で長生きする上で有利かもしれません。 （１）運動（２）栄養バランス（３）生活のリズム、の三つをいつも念頭において、内臓脂肪の蓄積を防ぐために活動的な毎日を過ごしていただきたいと考えています。＊参考文献 (1) 女性裸像：世界美術体系：１、原始美術／吉川逸冶編 講談社1963 pp22-23(2) 日本肥満学会肥満症診断基準検討委員会：新しい肥満の判定と肥満症の診断基準：肥満研究 ６：18-28（2000）(3) Andres,R:Mortality and obesity:The rationale for age-specific height-weight tables.Andres,R,Bierman,EL and Hazzard,WR eds.Principles of Geriatric Medicine.New York:Mcgraw-Hill,1985,pp311-318.(4) 下方浩史、他：長寿のための肥満とやせの研究：肥満研究 ７：98-102（2001）(5) 国民栄養の現状（平成１２年厚生労働省国民栄養調査結果）健康・栄養情報研究会編、第一出版、2002年 |
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