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慢性腎臓病 医療従事者向け

1. 腎尿路系の解剖

図1 腎臓の位置
腎臓の位置

図1に示すように、左右の腎は脊椎両側の後腹膜腔内にあり、第12胸椎から第3腰椎の高さで腹部大動脈・下大静脈を挟んで向かい合って位置している。大き さは縦10~12cm、横5~6cm、重さは100~140gで、左腎のほうが右腎と比べて少し高い位置にある。お互いが面する内側には腎門と呼ばれる凹 みがあり、腎動静脈、神経、リンパ管、尿管が出入りしている。

図2 腎臓の構造(断面)
腎臓の構造(断面)

図2に示すように、腎の断面を見ると、腎実質は表層約1cmの厚さの皮質とその内側にある十数個の円錐体形をした髄質が区別される。皮質は主に血管、糸球 体、近位尿細管、遠位尿細管、集合管で構成され、毛細血管網の発達が著しい。髄質はHenle係蹄下行脚、Henle係蹄上行脚、集合管、毛細血管から構 成されている。円錐体形の髄室の頂点が腎乳頭で、乳頭管が腎杯に開口しており、腎杯は合わさって腎盂へ、さらに尿管へと移行している。

図3
ネフロン

図3に示すようにヒトでは、1個の腎はネフロンと呼ばれる約百万個の小単位とそれを支える血管・間質などで構成される。図に示すように、ネフロンは腎小体 と呼ばれる濾過器と腎小体から伸びる尿細管によって構成されている。腎小体はループ状に連なった毛細血管の束すなわち糸球体と、それを包み込んでいる風船 様の中空のカプセルであるボーマン嚢から成る。尿細管には、近位尿細管・遠位尿細管などがある。

図1 出典元 腎不全の治療選択 日本腎臓学会、日本透析医学会、日本移植学会編
図2 出典元 ネッター 解剖学アトラス 南山堂
図3 出典元 ネッター 解剖学アトラス 南山堂

. 腎の働き

腎には種々の働きがある。そのもっとも主要な働きは、適量の水分や電解質を排泄し、生体全体としてのバランスを保つと共に、細胞外液の濃度を正常範囲に維持することにより、体液量、浸透圧、無機質の組成及び酸性度を調節することである。腎臓の糸球体では1日に約150Lもの大量の原尿を作るが、実際には尿細管を通過する間に約99%が再吸収され、約1.5Lが尿として排泄される。Na,K,Cl,Ca,Mg,硫酸塩、リン酸塩、Hなどがこのような調節を受けている。

第二の主要な働き(腎の代表的な機能でもある)は、窒素(N)を含む代謝老廃物の排泄である。これらには、尿素(タンパク質由来)、尿酸(核酸由来)、クレアチニン(筋肉のクレアチン由来)、ヘモグロビンの崩壊最終産物など、数多くのものが含まれる。

第三の腎の働きは、多くの外因性化学物質(薬剤、食品添加物など)と、それらの代謝物の尿中への排泄である。

第四の腎の働きは糖新生であり、絶食状態が続くとブドウ糖を合成する。

第五の腎の働きは内分泌器官として、ビタミンD、エリスロポエチン、レニンなどのホルモンを分泌し、それぞれカルシウム・骨代謝、赤血球産生、血圧と体液量の保持に関係している。

3. 慢性腎臓病

慢性腎臓病(CKD; Chronic kidney disease)は、アメリカで提唱された比較的新しい考え方です。わが国でも日本腎臓学会などで検討が行われました。CKDの原因には様々な腎疾患や全身疾患がありますが、糖尿病、慢性腎炎、高血圧などが代表的です。定義では、尿蛋白の有無が重要です。腎臓の働き(腎機能)の目安は糸球体ろ過量(GFR)で示され、推算GFR(eGFR)で計算する事ができます。計算式は複雑ですので、表に性別・血清クレアチニンで計算した腎機能を掲載しています。我が国では、eGFR60未満のステージ3以上に悪化しているCKD患者数は成人人口の約11%、1100万人と膨大な人数です。また、透析患者数も多く、2011年末で約30万人と毎年増加している状態です。ステージ3以上の方では、腎臓専門医への受診や、食事療法や薬物治療が必要な場合もあります。

① 尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか
          −特に蛋白尿が重要−
②eGFR<60ml/min/1.73m2
①、②のいずれか、または両方が3か月以上持続する

 

表1

病歴
ステージ
重症度の説明 進行度による分類
eGFR ml/min/1.73m2
1 腎障害は存在するが、GFRは正常または亢進 ≧90
2 腎障害が存在し、GFR軽度低下 60~89
3 GFR中等度低下 30~59
4 GFR高度低下 15~29
5 腎不全 <15
※ 表1 出典元 CKD診療ガイド2009  日本腎臓学会編
日本人のGFR推算式
推定GFR(mL/min/1.73m2)=194 x (Cr)-1.094 x(年齢)-0.287 (x 0.739 女性の場合)

4. 腎臓の病気について

腎臓の病気には多くの種類があります。腎臓自体が障害されるものや、他の病気がきっかけとなって、腎臓のはたらきが悪くなる場合があります。

1.急性糸球体腎炎(急性腎炎)

扁桃線炎などの感染症にかかった後に、10日ほどしてから発症。症状は、高血圧、むくみなど。治療は、1〜2ヶ月ほどの入院や自宅での安静が基本となります。

2.慢性糸球体腎炎(慢性腎炎)

慢性に経過する原発性糸球体疾患の総称としてとらえられます。通常、急性腎炎症状の有無に関係なく、蛋白尿あるいは血尿が1年以上持続すると定義されます。臨床的には、急性腎炎が1年以上遷延した場合と、原因不明で徐々に発症し、健康診断などの機会に偶然発見されるものがあります。蛋白尿が少なく、血圧が正常かつ初診時の腎機能が正常な例では、通常、進行が緩やかで定期的な外来検査のみで十分です。多量の蛋白尿を伴う例、初診時から血圧や腎機能に問題のある例、経過中の著しい変化を伴う例では、治療方針決定のためにも腎生検が適応になります。原因が不明であることが多く、根本的治療が確立されていないため、病型・病期を正確に判断して、残存腎機能をいかにして長期かつ良好に保つかが治療の主眼となります。従前からの、安静保温、労働負荷の回避、食事療法と言った一般療法を中心とせざるを得ません。

腎機能がほぼ正常で自覚症状に乏しく、尿所見の異常のみの持続する症例では、過剰な労働を避け、極端な塩分摂取を避けるようにします。感染症が腎炎悪化の誘因になることがあり、予防と早期の治療に心掛けることは必要です。既に腎機能が低下し進行期にある患者では、食事療法や日常生活の制限が必要になる。食事は、過度の塩分摂取を避ける事が大切です。薬物療法としては、腎炎における凝固・線溶系の関与が重要であるとの知見から、抗血漿板剤(ジピリダモール、塩酸ジラぜプ)が用いられます。場合によっては、抗凝固療法、ステロイド剤が使用される。高血圧を伴う例では、降圧剤が使用されます。最近では、糸球体内の高血圧が腎機能廃絶に関与しているとの知見があり、アンギオテンシン変換酵素阻害剤やアンギオテンシン受容体拮抗薬などが用いられます。

3.ネフローゼ症候群

高度の蛋白尿に伴う低蛋白血症、浮腫、高コレステロール血症などのみられる症候群であり、原因疾患の如何を問わない病態診断名です。ネフローゼ症候群では、多量の蛋白尿による、血清蛋白、なかでもアルブミンの減少が基本病態です。この結果、血漿膠質浸透圧の低下に伴って浮腫が生じ、全身浮腫や胸腹水を来すこともあり、原疾患によっては生命を危うくすることもあります。また、低蛋白血症が肝臓での蛋白合成を促進し、アルブミンとともにリポ蛋白、フィブリノーゲンの合成も促進され、高脂血症、高フィブリノーゲン血症が生じる事があります。原疾患は多数あり、その鑑別は治療方針の決定や予後の判断にきわめて重要です。腎生検による組織診断以外にも、血液・生化学・免疫・生理学的検査など、可能な限りの情報を収集して判断する必要があります。

原疾患が多様なネフローゼ症候群に対して、画一な治療は行えません。安静・保温のみで浮腫・蛋白尿が軽減し、利尿をうる例は少なくありません。急性期における入院加療は、運動量の軽減と食事管理による劇的な症状の改善を得ることができます。食事は、低塩・高エネルギー食が基本ですが、腎機能や病態への考慮は必要です。摂取食塩量は、浮腫の程度により3-7g/日、水分は通常は前日の尿量内にとどめます。高蛋白食は推賞されません。腎機能低下時には、0.6〜0.8g/kg/日に制限する。熱量は35kcal/kg/日以上を目標とするが、調理法の工夫が必要です。

副腎皮質ステロイド剤は、微小変化群にきわめて有効であると評価されています。他の病変(膜性糸球体腎炎、増殖性腎炎、膠原病など)に対しても使用されます。プレドニゾロン換算量で、約0.8〜1.2mg/kg/日をほぼ4週間は継続し、十分な効果が得られない場合には他剤を併用するか治療法を変更します。免疫抑制剤は、副腎皮質ステロイド剤で効果不十分な場合や頻回再発例などに用いられる事があり、抗血小板剤(ジピリダモール、塩酸ジラゼプ、パナルジン、アセチルサリチル酸)も使用されます。ネフローゼ症候群の浮腫の管理は重要で、利尿剤や血漿製剤、デキストランなどを併用することもあるが、治療が困難なこともあります。血圧上昇を伴う例では、降圧剤を併用します。

4.糖尿病性腎症

糖尿病の合併症の一つ。新たに透析を始める患者さんの40%以上がこの病気を持っています。微量アルブミン尿の有無で診断され、血糖と高血圧のコントロールが大切です。

5.腎硬化症

高血圧によって腎臓の血管が障害され、糸球体が萎縮し、ネフロン数が減少。腎臓がかたく小さくなり、腎機能が低下した状態です。高血圧のコントロールが重要です。

6.痛風腎

痛風は、血液中の尿酸が過剰な状態になると、足の親指の付け根や関節などに結晶化してたまり、激痛を起こす病気です。尿酸は腎臓にも沈着して、腎臓の機能を障害します。

7.腎盂腎炎

膀胱炎などに感染後、その原因菌が腎盂などに炎症を起こして腎臓全体に広がった状態。背中の痛みや発熱、尿の白濁などの症状があります。抗生剤で治療します。

5. 腎不全

1.分類

腎不全には急性と慢性があり、病態が異なります。慢性腎不全とは、種々の原因によって長期間持続する不可逆性の腎機能障害の事です。

腎機能障害の病態は、腎の働きが種々の程度に障害された結果であり、原因疾患のいかんに関わらず、ほとんどが同一の症候を示します。排泄が障害されて代謝産物や老廃物が体内に蓄積し、体液の量的・質的な恒常性が維持できなくなり、尿毒症・心不全・高血圧・電解質異常が生じます。エリスロポエチン減少による貧血や、ビタミンD活性化障害によるカルシウム・骨代謝の異常、レニン分泌異常による高血圧が起ります。

病期分類では、慢性腎臓病のステージ分類が用いられます。

1) ステージ1,ステージ2(予備能の低下)

腎機能は正常の60%以上が保たれています。糸球体にてろ過される血液量、腎血流量も正常の2/3程度に低下しているが、代償性に腎機能が保持され、血液生化学上は異常なく臨床症状もほとんど認められません。

2) ステージ3(腎機能不全)

腎機能が正常の60%以下となり、軽度の高窒素血症、尿濃縮力の低下が認められます。残存するネフロンに対する負担が大きくなり、浸透圧利尿が起り等張多尿を示します。日常生活には支障をほとんどありません。脱水や感染、手術等のストレスにより急激に腎機能が悪化する可能性があります。

3) ステージ4(腎不全)

腎機能は正常の30%以下である。高度の高窒素血症、クレアチニンの上昇、アシドーシス、低カルシウム血症、低ナトリウム血症、高リン血症、貧血等を認める。次第に尿量が減少し、乏尿状態に移行します。手術などのストレスが加わることにより尿毒症に陥る可能性があります。

4) ステージ5(尿毒症)

腎機能低下がさらに進行し、正常の15%以下である。上述の主症状がさらに顕著となります。上記所見の他に心血管系、血液、中枢神経系、消化器系などの障害による多彩な症状を呈し、尿毒症状を示します。10%以下の腎機能では、透析開始や腎移植が必要で、放置すれば死の転帰をとります。

2.臨床経過・所見

慢性腎不全の初期には多尿や夜間尿が唯一の症状である事が多いが、進行してくると尿毒素や水分の貯留、電解質および酸塩基平衡の調節不全、腎臓の内分泌器官としての機能低下などによる諸症状が出現してきます。しかし、生体では腎機能の障害程度に応じて代償機構が働くため、糸球体濾過量の低下と諸症状の発現が平行しないことが多い。

腎機能の低下に応じた食事療法や薬物投与が腎不全の唯一の治療法であることから、腎不全の病期を知ることは治療や予後の判定上重要です。

1) 循環器症状

高血圧のコントロールが不良であると、眼底変化、心不全、脳血管障害など多くの合併症の原因となります。尿量が減少(成人の1日尿量は約1000-1500ml)してくると、肺うっ血、心不全などが認められます。透析の導入によって高血圧が是正される症例もあるが、多くは降圧剤の投与が必要です。

2) 神経・精神症状

老廃物の蓄積、酸塩基平衡状態の乱れ、血液生化学組成の変化、脱水などが誘因となり、精神混濁、傾眠傾向、集中力低下などの症状が認められます。

3) 消化器症状

吐き気、嘔吐、食欲不振、腹痛、便秘、下痢などの非特異的な症状が多く、腎不全による凝固異常に起因する消化器出血も認められます。

4) 皮膚症状

カルシウム、リン、副甲状腺ホルモンなどの蓄積による皮膚の色素沈着や掻痒感(かゆみ)が主な症状である。尿毒症性物質、皮膚の乾燥、角化、汗腺の異常、感染による。抗ヒスタミン剤、尿素剤、副腎皮質ステロイド剤が外用されるが、治療に抵抗性であることも多い。

5) 貧血

エリスロポエチンの産生低下によるもので、進行すると動悸、息切れ、頭痛、疲労感などの症状が認められます。腎性貧血は緩徐に進行するため、患者の自覚症状はヘマトクリットが20-22%以下になって初めて現れてくることが多い。

6) 血液凝固異常

皮下出血、鼻出血、粘膜出血が主な症状であるが、消化器出血、頭蓋内出血を生じることもあります。

7) 電解質異常

頻度の高いものとしては、高カリウム血症、低カルシウム血症、高リン血症があります。高カリウム血症は尿細管でのカリウム排泄の減少、蛋白以下の亢進、酸塩基平衡調節不全が原因で起り、除脈、心停止を起こすこともあるので、注意が必要です。

8) 骨代謝異常

骨代謝障害は長期透析の合併症として徐々に進行してくることが多い。

9) 糖代謝異常

末梢組織のインスリン抵抗性の異常、インスリン分解能の低下により耐糖能異常が認められます。インスリンの血中濃度は一般に増加傾向を認め、低血糖への注意が必要です。

10) 脂質代謝異常

脂質分解の低下により高脂血症が認められることが多い。

3.診断

慢性腎不全は、既往歴、現病歴、現症、検査データを参考にして慢性に進行する腎疾患の存在と、体液・電解質・酸塩基平衡障害と高尿素窒素血症を確認することで診断されます。

1) クレアチニン(Cr)

腎機能が正常の50-30%以下になると、上昇しはじめます。筋肉量と相関があるため、男性でやや高い傾向があります。

2) 血中尿素窒素(BUN)

腎機能が正常の50%以下になると、上昇しはじめます。腎機能低下以外にも、蛋白摂取、消化管出血、脱水、外傷、利尿剤投与、重症感染症などでも上昇を認めます。

3) カリウム

血清カリウムは腎不全患者では高値を示すことが多い。高カリウム血症は、飢餓、高熱、組織崩壊などの蛋白異化の亢進状態、代謝性アシドーシスなどで認められます。

4.治療

慢性腎不全の治療には、①残された腎機能の保持と悪化を阻止するための管理、②合併症の治療、③腎機能廃絶に至った場合の透析療法、腎移植、精神的支援があげられます。

1) 保存的療法

i)蛋白制限

食事療法は慢性腎臓病治療の基盤の一つであり、eGFR60ml/分以下になったら低タンパク食を開始する事が望ましいです。タンパク質の摂取量は体重1kg当たり0.8g以下に制限します。タンパク質が多すぎると、老廃物が増えて腎臓に負担ですが、反対に少なすぎると体内のタンパク質を分解してしまい、腎臓には良くありません。また、食事で摂るエネルギーが不十分だと、体内のタンパク質が消費され、かえって老廃物が増加します。必要なエネルギーは十分に摂りましょう。そこで、カロリー摂取は体重1kg当たり25~35kcalとします。3食食べる事や、油脂を適切に使う事、でんぷんの多い食品を摂取する事も勧められます。

ii)塩分制限

塩分摂取量は1日6g以下にする事が望ましいですが、主治医の指示に従ってください。食べ方の工夫(漬け物や塩干物の制限、だし汁の摂取制限、インスタント食品の制限など)、味付け(酸、香辛料など)や調理法の工夫を行う事も、減塩に有効な場合があります。

iii)カリウム、リン制限

カリウムやリンの含有量の多い食品(果物類、いも類、緑黄色野菜類、豆類、乳製品、コーヒー、茶など)を制限し、調理法を工夫(湯出こぼす、水にさらす)することが大切です。摂取制限が奏効しない時には内服薬(カリウムイオン交換樹脂やリン吸着剤)を使用する事になります。

iv)生活指導

慢性腎不全に対する生活指導の基準が示されています。

2) 薬物療法

まず、慢性腎臓病の原因となった病気の治療を行う事が大切です。例えば、糖尿病・高血圧や、脂質異常症のコントロールを行います。慢性腎炎や膠原病なども、専門医で治療を受けましょう。循環器疾患を有する場合も、適切な治療を受けましょう。

i)降圧剤

血圧の管理は最も重要なCKD治療の一つです。高血圧治療ガイドラインには、腎障害を伴う高血圧症の治療目標は130/80mmHg未満に、尿タンパクが1日1g以上認められる場合には125/75mmHg未満にするように勧告されています。薬剤としては、アンギオテンシン変換酵素阻害薬、アンギオテンシンII受容体拮抗薬、利尿薬、カルシウム拮抗薬などを組み合わせて服用する事が推奨されています。多くの降圧薬がありますが、3種類以上内服しても降圧効果が不十分な場合、食事療法(減塩)を行う事が大切です。

ii)アルカリ剤

代謝性アシドーシスでは重曹などを投与して補正する。

iii)経口吸着剤

経口吸着剤(クレメジン)は石油系炭酸水素由来の球形多孔質炭素であり、消化管内の蛋白関連尿毒症性物質を吸着して体外に排泄する作用を有する。

iv)貧血の是正

慢性腎不全患者の貧血では、悪性腫瘍や出血源を検査の上、腎性貧血ならばヘモグロビン濃度10g/dL未満で、赤血球造血刺激因子製剤(ESA)の皮下注射を始め、ヘモグロビン10~12g/dL程度に維持する事が望ましいとされています。ESA製剤としては、ヒトエリスロポエチン製剤6000~12000単位、2週に1回投与する事が推奨されています。また、ダルベポエチンアルファ製剤では、30μgを2週に1回投与で開始し、維持量としては4週に1回60~180μg投与が推奨されています。ESA投与でも貧血が改善しない時は鉄、葉酸、ビタミンB12などの欠乏を考えます。

v)カルシウム製剤、リン吸着剤、活性型ビタミンD製剤

腎臓にはカリウムを尿中に排泄するはたらきがあるので、腎機能が悪くなってくると体内のカリウムは高い値になります。カリウム高値は不整脈の原因になり、死亡する事もある為、食事療法とともにカリウムイオン交換樹脂の内服が勧められます。吸着剤なので、便秘などへの注意が必要です。同様に、高リン血症が認められた場合には、まずタンパク質の摂取制限を行います。それでも、高リン血症が進行する場合には、リンを吸着し排泄するために炭酸カルシウム、乳酸カルシウム、リンゴ酸カルシウムなどの薬剤を食後すぐに服用する事が勧められます。同じ薬剤は、腎機能低下による低カルシウム血症の場合にも、内服が勧められます。活性型ビタミンD製剤は、透析導入前でも二次性副甲状腺機能亢進症の明らかな症例に開始しますが、リンが高値のままでカルシウム値が上昇すると異所性石灰化の可能性があり、血清カルシウム、リン値の十分な管理が必要になります。

vi)その他の腎機能増悪因子の防止

腎機能低下をいっそう進行させる因子には、感染症、脱水、うっ血性心不全、腎毒性薬剤(解熱鎮痛剤、腎毒性抗生物質、造影剤など)、低栄養、過労、手術、外傷、電解質異常、高尿酸血症、高脂血症、閉塞性尿路障害、原病の悪化などがあります。

3) 透析療法

末期腎不全患者では透析療法を導入するか否かを患者、家族とともに相談し、いかなる透析療法が可能であるかを検討する事が必要です。透析療法には血液透析と腹膜透析があり、患者の病態や社会生活上の条件を考慮して選択します。維持透析が可能で、導入が予想される患者には腎不全教育を十分に施行し、eGFRが10ml/分以下で尿毒症症状や低栄養状態に陥る前に内シャントなどのブラッドアクセスの作製や腹膜カテーテル挿入の準備を行います。

導入時期は厚生科学研究の慢性透析導入基準に関する研究班報告に準じます。人工臓器を用いた代替医療としての透析療法の進歩により長期生存や社会復帰が可能になり、末期腎不全患者の医学的管理だけでなく、精神的社会的支援を含めた包括的医療が必要です。

4) 腎移植

腎移植は慢性腎不全の現在唯一の根本的治療法ですが、我が国での実施数は年間800〜1200例で横ばいに推移しており、さらに献腎移植は約20% を占めるに過ぎない。5年生着率は70〜85%であり、今後の問題点は供給腎をいかに増加させるかと、拒絶反応の有効な抑制法にあります。

最終更新日 2012年05月01日

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